Заявление о признании семьи

(одиноко проживающего гражданина) малоимущей(-им)

от__________________________20____г.№___________
__________________час.__________________мин.

Фамилия,имя,отчество_____________________________________________________________
Адрес ___________________________________________________________________________

Домашний, сотовый телефон ________________________ Рабочий телефон ________________

Сведения о составе семьи и доходах каждого члена семьи:

№		Ф.И.О.	Число, месяц, год рождения		Номер, серия, кем и когда выдан документ, удостоверяющий личность	Родственные отношения	Тип дохода	Размер дохода за 12 месяцев, в рублях
1.		Иванов Иван Иванович	15.09.1275		92 04 123456 УВД г.Глазова 15.11.2002	Заявитель	Заработная плата	82156
2.
3.
4.
5.

Дополнительный доход членов семьи ___________________________________

Общий доход семьи __________________________________________________

Сведения о получении государственной социальной помощи, жилищной субсидии или других социальных пособий

№			Вид государственной социальной помощи			Сумма, руб.
1.			Стипендия
2.			Пособие по безработице
3.			Субсидия на оплату коммунальных услуг
4.			Компенсация на оплату коммунальных услуг
5.			Детское пособие
6.			Пенсия, в т.ч. по потере кормильца (ежемесячные денежные выплаты)
7.			Алименты
ИТОГО:

Сведения о владении членами семьи налогооблагаемым имуществом

№			Вид имущества			Собственник имущества (Ф.И.О.)			Срок пользования (лет)			Основание пользования			Стоимость имущества, руб.
1.			Квартира			Иванов Иван Иванович			15			Договор купли-продажи №1111 от 01.01.1997			1589695
2.
3.
4.
5.
6.
7.
ИТОГО:

Указанные в данном заявлении сведения соответствуют действительности. Предупрежден об ответственности за предоставление ложной информации и недостоверных (поддельных) документов в соответствии с действующим законодательством и о том, что представление ложных сведений является основанием для отказа в принятии на учет в качестве малоимущего. Разрешаю проверить представленную информацию путем обследования жилищных условий и через третьих лиц, получать сведения в налоговых органах, на предприятиях, в учреждениях, организациях. Обязуюсь при увеличении дохода семьи, изменении состава семьи, информировать управление муниципального жилья Администрации города Глазова.

Подписи совершеннолетних членов семьи:

---

---

---

Подпись представителя семьи: ________________ «____» ____________ 20 __ г.

Заявление принял: ___________________________ «____» ____________20 __ г.