Образец заявления о признании малоимущим
Заявление о признании семьи
(одиноко проживающего гражданина) малоимущей(-им)
от__________________________20____г.№___________
__________________час.__________________мин.
Фамилия,имя,отчество_____________________________________________________________
Адрес ___________________________________________________________________________
Домашний, сотовый телефон ________________________ Рабочий телефон ________________
| № | Ф.И.О. | Число, месяц, год рождения | Номер, серия, кем и когда выдан документ, удостоверяющий личность | Родственные отношения | Тип дохода | Размер дохода за 12 месяцев, в рублях | ||
| 1. | Иванов Иван Иванович | 15.09.1275 | 92 04 123456 УВД г.Глазова 15.11.2002 | Заявитель | Заработная плата | 82156 | ||
| 2. | ||||||||
| 3. | ||||||||
| 4. | ||||||||
| 5. |
Дополнительный доход членов семьи ___________________________________
Общий доход семьи __________________________________________________
| № | Вид государственной социальной помощи | Сумма, руб. | ||||
| 1. | Стипендия | |||||
| 2. | Пособие по безработице | |||||
| 3. | Субсидия на оплату коммунальных услуг | |||||
| 4. | Компенсация на оплату коммунальных услуг | |||||
| 5. | Детское пособие | |||||
| 6. | Пенсия, в т.ч. по потере кормильца (ежемесячные денежные выплаты) | |||||
| 7. | Алименты | |||||
| ИТОГО: |
| № | Вид имущества | Собственник имущества (Ф.И.О.) | Срок пользования (лет) | Основание пользования | Стоимость имущества, руб. | ||||||||||
| 1. | Квартира | Иванов Иван Иванович | 15 | Договор купли-продажи №1111 от 01.01.1997 | 1589695 | ||||||||||
| 2. | |||||||||||||||
| 3. | |||||||||||||||
| 4. | |||||||||||||||
| 5. | |||||||||||||||
| 6. | |||||||||||||||
| 7. | |||||||||||||||
| ИТОГО: |
Указанные в данном заявлении сведения соответствуют действительности. Предупрежден об ответственности за предоставление ложной информации и недостоверных (поддельных) документов в соответствии с действующим законодательством и о том, что представление ложных сведений является основанием для отказа в принятии на учет в качестве малоимущего. Разрешаю проверить представленную информацию путем обследования жилищных условий и через третьих лиц, получать сведения в налоговых органах, на предприятиях, в учреждениях, организациях. Обязуюсь при увеличении дохода семьи, изменении состава семьи, информировать управление муниципального жилья Администрации города Глазова.
Подписи совершеннолетних членов семьи:
Подпись представителя семьи: ________________ «____» ____________ 20 __ г.
Заявление принял: ___________________________ «____» ____________20 __ г.